氏名 (必須) フリガナ
電話番号 (必須) メールアドレス (必須)
ご用件 (必須) —以下から選択してください—外出、旅行相談転院搬送感染症搬送イベント、スポーツ救護のスタッフ派遣待機車両（緊急性の低い）一次救命処置メディア対応その他
搬送距離はおよそどのくらいですか？ 5㎞、30分以内の搬送10㎞、30分程度の搬送15㎞、1時間以内の搬送20km、1時間の搬送30㎞、2時間以内の搬送30㎞以上、長距離搬送
移動形態は何を希望されますか？ 車椅子リクライニング車椅子ストレッチャーその他（自身で使用している移動器具）
同乗者のご希望はありますか？ ドライバー看護師1名（1名体制）ドライバー看護師＋同乗看護師1名（2名体制）女性スタッフ希望
必要な項目がありましたらチェックしてください。 酸素吸入が必要吸引が必要抑制が必要生体情報モニター管理が必要人工呼吸器管理が必要
メッセージ本文 (必須)
